01/04/2009 - 09h11

Golden Cross terá que ressarcir despesas de associado por alteração unilateral de plano

É nula a modificação realizada por plano de saúde que determinou que a assistência médico-hospitalar fosse prestada apenas por estabelecimento credenciado ou, caso o consumidor escolhesse hospital não credenciado, que o ressarcimento das despesas estaria limitado à determinada tabela. Com esse entendimento, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou o ressarcimento, pela Golden Cross Assistência Internacional de Saúde Ltda. e Golden Cross Seguradora S.A, de todas as despesas realizadas por um associado que fez tratamento no hospital Albert Einsten.

No caso, consta que o associado participava do plano de saúde desde o dia 2/08/1978, cumprindo regularmente com suas obrigações contratuais. No dia 30/3/1983, a empresa, sem consultá-lo, incluiu o seu nome no Plano de Assistência Integral (PAI), em que a assistência médico-hospitalar seria prestada apenas por estabelecimento credenciado, diferentemente do contrato anterior. Em caso de realização de serviço fora dos quadros conveniados, o consumidor deveria efetuar o pagamento das despesas, e o reembolso obedeceria à tabela da Associação Médica Brasileira (AMB).

Ao contrair um tumor maligno no pâncreas, o associado procurou tratamento no Hospital Albert Einstein por considerar o local devidamente qualificado. O paciente foi internado no dia 19/6/1997 para uma cirurgia de grande porte. De acordo com o processo, entre essa data e o dia 30/6/1997, as despesas com a internação chegaram ao valor de R$ 23,9 mil. A empresa de saúde se negou a ressarcir o consumidor ou mesmo efetuar o pagamento ao hospital. Alegou que, apesar de o local ser credenciado para alguns planos, o do associado não estaria incluso nessa lista.

Em primeira instância, o pedido de reembolso do espólio de Ignácio Waligora foi acolhido. Inconformada, a Golden Cross recorreu e conseguiu reverter a decisão junto ao Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP).

No STJ, o espólio, representado pela filha do consumidor, justificou que seriam restritos os hospitais capacitados a atender o associado em razão da sua idade elevada (80 anos) e do grave quadro clínico em que ele se encontrava. Além disso, destacou que houve violação no contrato por parte da empresa Golden Cross Seguradora S.A, sucessora da Golden Cross Internacional de Saúde, ao alterar as cláusulas sem a participação do consumidor.

Em seu voto, o relator, ministro Luis Felipe Salomão, ressaltou que a operadora do plano de saúde está obrigada ao cumprimento de uma boa-fé qualificada, ou seja, uma boa-fé que pressupõe os deveres da informação, cooperação e cuidado com o consumidor/segurado.

“No caso ora em análise, a empresa impôs a alteração contratual, limitando os direitos do consumidor ao acesso a qualquer estabelecimento hospitalar com o ressarcimento pleno das despesas. Em assim agindo, a empresa afetou o equilíbrio da relação, diminuindo seu risco em detrimento do consumidor”, afirmou o ministro.

Segundo o ministro, o pagamento regular das parcelas cobradas pelo plano de saúde não implica a aceitação tácita das modificações realizadas sem a participação do consumidor e, tampouco, comprova que ele foi informado plenamente das consequências desvantajosas dessas alterações. “Portanto, nula a alteração contratual, visto que foram violados deveres fundamentais de informação e cooperação decorrentes da boa-fé objetiva”, disse o relator.

Coordenadoria de Editoria e Imprensa

Fonte: STJ: